Name (Nombre)*
Address (Direccion)*
Phone Number (Numero de Tel.) *
Email (Correo Electronico)*
# of People in the Household (Cantidad de personas en el hogar) *
# of Adults on the Lease & in the Household (Cantidad de personas en el contrato de alquiler y el hogar) *
Are you a Veteran? (¿Eres Veterano?) *YesNo
Do you need Spanish Speaking Staff? (¿Necesita personal que hable español?) *YesNo
What type of assistance are you requesting?*Rental AssistanceUtility AssistanceOther Assistance
Monthly Rent Amount (Renta Mensual) *
Total Past Due (Cantidad Completa Necesitada) *
Which months are past due? (¿Qué meses tienes de atraso?) *
When did you move in? (¿Cuándo te mudaste?) *
# of Bedrooms (Cantidad de Dormitorios) *
Landlord/Property Manager (Propietario/Administrador de la propiedad) *
Check all that apply (Marque todas las opciones que correspondan): * Notice to QuitEviction NoticeCourt Judgment
Date(s) (Fechas) * Past 30 daysPast 3 monthsMore than 3 months ago
Household Income Source(s) (Fuente(s) de ingresos del hogar): * EmployedSocial SecurityOther
Amount (¿Cuánto?) * Under $500$500 – $1,500Over $1,500
Are you seeking assistance with move-in? (¿Necesitas ayuda con la mudanza?) *YesNo
Move-In Amount— security + First &/or Last Month? (¿Monto de Mudanza— depósito de seguridad + primer y/o último mes?) *
What led to your housing/utility hardship? (¿Qué llevó a la dificultad que tienes actualmente con la vivienda/servicios públicos?) *
For which utility are you seeking assistance? (¿Qué utilidad está buscando asistencia?) *
Total amount due for each utility? (¿Monto total adeudado por cada servicio público?) *
Is this utility included in your rent? (¿Este servicio está incluido en su alquiler?) *YesNo
What other help do you need? (¿Qué otra ayuda necesitas?)*
Lease*
Proof of Income*
Eviction Notice*
Proof of Assistance*
Utility Bill*
